Annons
Vidare till vlt.se
Vi använder cookies för att förbättra funktionaliteten på våra sajter, för att kunna rikta relevant innehåll och annonser till dig samt för att säkerställa att tjänsterna fungerar som de ska. ⇒ Läs mer om cookies

28-åringens död utredd av psyk

Vuxenpsykiatrin har låtit utreda vad som hände när en 28-årig man dog i samband med ett polisingripande på en avdelning. En Lex Maria-anmälan har också gjorts.

Man har pratat med inblandad personal och sammanställt vad som hände den 10 december 2014.

Mannen, som hade en bipolär sjukdom, var intagen på avdelning 95. På kvällen blev han orolig och våldsam så personalen larmade.

Personal kom springande från grannavdelningen och patienten rusade då själv genom dörren och in på avdelning 94. Efter att ha sprungit runt där rusade han in i ett tomt patientrum.

Personalen höll för dörren så att han inte skulle ta sig ut igen. Två underläkare från akuten kom dit och en sköterska ringde vakt och polis, eftersom man trodde att han kunde ha ett vasst föremål.

Inom några minuter kom två poliser och strax efteråt ytterligare tre. Poliserna bad personalen att hålla sig undan och alla fem rusade in i rummet där mannen var och stängde dörren.

”Ett vilt tumult hörs, poliser ropar till patienten och det låter som att möbler kastas. Detta pågår någon minut, därefter kommer en polisman ut från rummet, han har fått pepparsprej i ögonen ... Tumultet fortgår i minst 5 minuter”, konstateras i utredningen.

”När dörren öppnas ser en av underläkarna flera poliser sitta på patienten som nu är fängslad till händer och fötter och ligger på mage. En polis sitter i axelhöjd, en vid ländryggen och en över benen.”

Poliserna lyfter upp mannen från golvet och han läggs på en bältessäng. Läkarna ser att han har kräkts och verkar livlös. De kan inte uppfatta puls eller andning.

Hjärtstartaren som hämtas ger aldrig någon stöt. Den undersöks senare, utan att man hittar något fel: den ska inte ge kompressioner när det inte finns några elektriska signaler från hjärtat.

I stället ger man hjärtkompressioner manuellt och inom några minuter är narkosläkare på plats. En ambulans tillkallas och mannen förs till intensivvårdsavdelningen.

Patientens hjärtverksamhet kom i gång, men han dog morgonen därpå.

Enligt obduktionen avled han av syrebrist sedan han andats in sina egna uppkastningar. En rad blödningar i underhuden bedöms ha uppkommit genom trubbigt våld i samband med polisingripandet.

Psyk konstaterar att något liknande aldrig tidigare hänt inom psykiatrin i Västmanland och man bedömer det som ”mycket osannolikt” att det kommer att hända igen.

Psyk har inte hittat några direkta felhändelser från vårdens sida. Men patienten las in på en avdelning för äldre med depression, då det saknades plats på ”rätt” avdelning, vilket pekar på att antalet vårdplatser är för få. Den frågan ligger just nu hos landstingsstyrelsen.

Ingen av poliserna åtalades för tjänstefel eller vållande till annans död.

Det här ska psyk göra nu:

* Möten med läkare som har olika uppfattningar om hur bipolär sjukdom bör behandlas medicinskt. ”Eventuellt var läkemedelsbehandlingen inte optimal.”

* Samtal med anestesin om akuta situationer.

* Uppdatera kunskap om utrustning och dess placering. Särskilda akutvagnar ska skaffas till alla avdelningar.

* Utbildning i hjärt- och lungräddning till all personal.

* Översyn av antalet vårdplatser. Förslag om en tio fler akutplatser ligger hos landstingsstyrelsen.