Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar att kvinnan ådrog sig leverpåverkan då en läkare ordinerade ett sulfapreparat inför operationen. IVO anser att läkaren inte givit "en sakkunnig och omsorgsfull vård som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet".
Vid ett tidigare besök framgick det att kvinnan var allergisk mot sulfa, läkaren angav till IVO att ordinationen sannolikt berodde på ett förbiseende eller den mänskliga faktorn.
Men IVO konstaterar också att två sjuksköterskor varit involverade i behandlingen av patienten och att ingen av dem har observerat varningstexten i journalen om att patienten var överkänslig för sulfa. IVO finner att det tyder på "bristande rutiner vid läkemedelshantering, eller att rutinerna inte är kända, något som vårdgivaren behöver följa upp".
Inspektionen för vård och omsorg konstaterar att Region Västmanland utrett händelesn och vidtagit åtgärder för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen.
