Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Patient glömdes bort  – avled

Mannen sökte akut vård och blev inlagd på Iva, men skrev senare ut sig själv. På grund av många missförstånd dog mannen fyra dagar senare, trots att han blev inlagd igen direkt efter utskrivningen.

Annons

Det var i juli förra året som mannen kom in till akuten på Centrallasarettet i Västerås. Han hade då kräkts blod i två veckor och blev inskriven på intensivvårdsavdelningen (Iva) för att bland annat få blodtransfusion. Senare på natten ville mannen inte vara kvar och försökte då lämna lasarettet mot läkares inrådan.

Mannen kom dock inte ens ut till taxin innan vårdpersonalen fick ta hand om honom igen. Han fördes tillbaka till Iva. Men där var det fullbelagt och man försökte lägga honom på en kirurgavdelning. Även där var fullt så mannen placerades till slut i dagrummet på en ortopedisk avdelning.

När detta sker, händer också det ödesdigra. Mannen blir aldrig inskriven som patient igen.

– Hade han blivit det så kanske det här aldrig hade hänt, kommenterar chefläkare Per Weitz på kirurgdivisionen.

I det här fallet trodde den första läkaren att mannen var utskriven och den nya läkaren förstod aldrig att han varit utskriven över huvud taget. Därför fanns inga uppgifter om honom och därmed inga ordinationer för hans vård.

På eftermiddagen hittades patienten djupt medvetslös. Han hade då drabbats av leversvikt och låg i koma. Mannen avled några dagar senare.

– Vi inledde processen med utredning och anmälan redan innan patienten avlidit. Det här var ett så solklart fall där det brustit på många ställen att det inte var något tvivel om att det skulle anmälas, säger Per Weitz.

Man påbörjade även arbetet med att förbättra rutinerna, för att undvika att något liknande ska hända igen.

– Nu är det mer förvaltningens sak att styra upp det och få ut instruktioner. Vi behöver få rutinerna belysta i den nya organisationens ljus.

– Naturligtvis är vi mer varse om att det här kan hända, men så länge det är människor som arbetar med människor kan misstag ske. I vårt patientsäkerhetsarbete försöker vi bygga in så många spärrar mot fel som möjligt.

Socialstyrelsen ser allvarligt på det inträffade och riktar kritik mot Centrallasarettet. Man konstaterar också att det är en lång rad faktorer som lett till den dödliga utgången.

Förutom flera brister i rutiner påpekar man det orimliga i att flera sjuksköterskor visste om att mannen inte var inskriven och trots det inte tog kontakt med någon läkare för att få ordinationer.

Mer läsning

Annons